Partager l'article ! Fiche d'inscription archerie equestre: Fiche d'Inscription Individuelle Informatio ...



Dès le mois de Mars 2012
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Fiche d'Inscription Individuelle
Informations Pratiques Personnelles
Melle - Mme - M. Photo
Nom - Prénom : ............................................... /..............................................
Adresse : ...........................................................................................................
..........................................................................................................................
CP / Commune : |___|___|___|___|___| ........................................................
Taille : 1 m ……
Poids : .....................................................
Age : .......................................................
Latéralité : Droitier / Gaucher
Déficience Visuelle : .............................................
Nom d'Arc / de Cheval : ....................................... .
Licence (en cours de validité) du Club (FFTA ou FFE)....................................................... N° ....................................
Allergie : ................................................................................................................................................................
Problèmes Particuliers : ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Coordonnées du Tuteur Légal :
Melle - Mme - M.
Nom - Prénom : .................................................... /...................................................
Lien de Parenté : ........................................................................................................
Adresse : ....................................................................................................................
CP / Commune : |___|___|___|___|___| .................................................................
Fixe : 04 . . . . e-m@il : ...................................... @..................
Port : 06 . . . .
Personne(s) à contacter en cas de besoins :
Melle - Mme - M.
Nom - Prénom : .....................................................
Lien de Parenté :....................................................
Fixe : 04 . . . .
Port : 06 . . . .
Melle - Mme - M.
Nom - Prénom : .....................................................
Lien de Parenté : ...................................................
Fixe : 04 . . . .
Port : 06 . . . .